弊社便運航につきまして、下記の事例が発生いたしましたのでご報告いたします。

1．発生日	2005年7月24日　07:57頃
2．発生場所	新千歳空港滑走路上
3．便名・区間	JL1001便　羽田空港発 / 新千歳空港行き 出発予定時刻　 06:30　 　 到着予定時刻　 08:00　 実出発時刻　 06:32　 　 実到着時刻　 08:05
4．航空機	B777-300型機　（JA 8945）
5．搭乗者数	ご搭乗のお客さま　271名　（幼児4名を含む）　　　 運航乗務員　2名　　　客室乗務員　11名　　　総数　　284名
6．発生時の天候	当日降水はなく、滑走路は乾いた状態。
7．事例	当該便の新千歳空港着陸時に、ブレーキの制御を補助する両側のエンジン逆推力装置が不作動となる事例が発生しました。その後、新千歳空港での点検の結果、前日までの(株)JAL航空機整備東京による整備作業において、エンジン逆推力装置を不作動処置する際に用いた安全ロックピンが、作業終了時の確認漏れが原因で、挿入されたままであったことが判明いたしました。尚、当該機は、通常の着陸を行い、お客さまへの影響はありませんでした。
8．対応	対応策として、以下を実施いたします。 （1）格納庫出入り時の作業指示書を改定し、安全ロックピンがすべて抜けていることを必ず現認するよう記載。 （2）重要周知事項として、全ての整備関係者に対し、当該状況及び問題点を周知。 （3）ヒューマンファクター分析手法(MEDA)を使用した、更なる再発防止策の立案。 （4）委託先管理の徹底。