JAL企業情報 - 2006年度のトラブルとその安全対策（安全への取り組み安全施策とトラブルの概要）

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航空事故　

航空機の運航によって発生した人の死傷（重傷以上）、航空機の墜落、衝突または火災などの事態が該当し、国土交通省が認定します。

3514便飛行中の揺れによるお客さまの負傷

2006年7月4日、日本航空3514便（札幌発福岡行き）は巡航中、突然のタービュランス（乱気流による揺れ）に遭遇、その際、客室後方座席で立ち上がった男性のお客さま１名が、右足首を負傷されました。2日後、お客さまからの申し出があり、右ひ骨遠位部骨折であることが判明しました。これを受けて、本件は国土交通省により航空事故と認定されました。

【原因】航空・鉄道事故調査委員会により調査が行われ、その結果が2007年3月30日付けで公表されました。報告書によると、同機が雲中飛行中に、シートベルト・サインがオフの状態で、温暖前線前面の事故発生場所付近にあった積乱雲による局所的な気流の擾乱の影響を受け機体が揺れ、通路を歩行中の乗客１名が体勢を崩したことによるものと推定されています。

【対策】タービュランスによる負傷防止については、主に以下の項目に取り組んでいます。

情報伝達体制の見直し
タービュランスの解析精度の向上
運航乗務員、客室乗務員、運航管理者に対する気象にかかわる教育の充実

重大インシデント　

航空事故には至らないものの、事故が発生するおそれがあったと認められるもので、滑走路からの逸脱、非常脱出、機内における火災・煙の発生および気圧の異常な低下、異常な気象状態との遭遇などの事態が該当し、国土交通省が認定します。

重大インシデントはございません。

安全上のトラブル　

2006年10月1日付施行の法令（航空法第111条の4および航空法施行規則第221条の2第3号・第4号）に基づき、新たに国土交通省に報告することが義務付けられたもので、以下の事態が該当します。
このようなトラブルは、トラブルの要因が積み重なった場合には事故を誘発することにもなりかねないものですが、直ちに航空事故の発生につながるものではありません。

安全上のトラブルの分類と具体例

被雷や鳥の衝突などによる航空機の損傷
システムの不具合
(例) エンジントラブル、通信・電気系統のトラブル
非常時に作動する機器などの不具合
(例) 火災・煙の検知器の故障
規定値を超えた運航
(例) 決められた限界速度を超過
機器からの指示による急な操作など
(例) TCAS（航空機衝突防止装置）などの指示に基づく操作

イレギュラー運航　

航空機の多重システムの一部のみの不具合が発生した場合などに、運航乗務員がマニュアルに従って措置した上で、万全を期して引き返した結果、目的地などの予定が変更されるものです。一般的には、直ちに運航の安全に影響を及ぼすような事態ではありません。

国土交通省航空局ホームページ(イレギュラー運航状況)

発生件数の内訳

(*1)
目的地変更	5		3			1	5	3		17
離陸後の引返し	28	1	4		1	21	2		11	68
管制上の優先権要請	2									2
他の航空機・物件との接触										0
滑走路逸脱										0
滑走路閉鎖	6					4	1		1	12
その他										0
合計	41	1	7	0	1	26	8	3	12	99

(*1)	JALI	日本航空インターナショナル	JAA	日本アジア航空
	JTA	日本トランスオーシャン航空	JAZ	ジャルウェイズ
	JEX	ジャルエクスプレス	JAC	日本エアコミューター
	J-AIR	ジェイ・エア	HAC	北海道エアシステム
	RAC	琉球エアーコミューター

その他　

（1）運航乗務員が手術後、服薬しながらの乗務

日本航空ジャパン（当時）の運航乗務員が市内医療機関で右耳下腺腫瘍（良性）と診断され、休暇中である2006年5月に摘出手術を受けましたが、乗務復帰前に、この事実を会社が指定する医師に報告していませんでした。また手術後、内服治療のため主治医の処方に従い4種類の薬を服用していましたが、6月から7月までの間、これらの薬を服用しながら7便、9時間50分にわたり乗務していました。これらの薬は眠気を催すようなものではありませんが、過敏症、胃腸障害、頭痛といった副作用を及ぼす可能性があるものとして、服用後24時間以内の乗務が認められていないものでした。本件は国土交通省航空局より厳重注意を受けました。

【対策】この事例を速やかに公表するとともに、所属部門の責任者から運航乗務員一人一人に直接確かめ、2006年7月27日までに同様の事例がないことを確認しました。また、健康管理上必要な対応について、運航乗務員が理解しやすいガイドラインを作成して全員に配布するとともに、社内規定の整備や健康管理担当者による教育などを行いました。

（2）燃料ノズルの使用限界時間の超過

琉球エアーコミューターのDHC-8-100型機の燃料ノズルが、規定の使用限界時間の1,500時間を13時間超えていたことが判明しましたので、国土交通省大阪航空局に報告しました。本件は、国土交通省大阪航空局より注意を受けました。

【原因･対策】琉球エアーコミューターでは、速やかに以下の対策をとり、再発防止を図りました。

部品管理リストに表示された書面の当該部品欄の残時間を見落としたのが原因と判明したため、是正措置として、この部品管理リストについて、別人格の2名による二重確認を行う体制に変更しました。
部品管理リスト上で時間が残り少なくなった品目については、ほかの品目と容易に識別が可能となるように色分けを行うようにしました。
そのほかのすべての部品別の時間管理要目について点検を行い、不具合がないことを確認しました。