「事業改善命令」「警告」に対する改善措置について

３．ヒューマン・エラーの防止等のための手順、マニュアルの見直しおよび遵守の徹底

（１）安全に係わる手順、マニュアルの見直し

４月から１２月末までの間を「手順、マニュアルの改善運動期間」と定め、運航、整備をはじめ安全に係るすべての部門の手順、マニュアルを見直します。見直しにあたっては、安全ミーティング等により集められた現場の声や、他社の手順、マニュアルも調査し、優れたところを積極的に取り入れることにより、現場で働く人にとって真に分り易く、使い易いものとなるようにします。


（２）一連の安全上のトラブルに対応した緊急の手順、マニュアルの見直しおよび遵守の徹底

事業改善命令に至ったトラブル、およびその後発生した一連の安全上のトラブルの重大性にかんがみ、以下の通り緊急に手順、マニュアルの見直し等を行っております。

	・	管制指示の機長、副操縦士間の相互確認手順、および管制指示に疑問を持った時の確認の手順を明確化しました。（千歳ケース、仁川ケース対応3月18日改定済）
	・	離陸開始直前に運航乗務員にワークロードが集中することを避けるため、離陸前準備手順のうち滑走路進入前までに完了しておくべき業務を明示しました。（千歳ケース対応3月18日社内通達済）
	・	客室乗務員によるドア操作を確実に履行するため、各ドアの担当者以外の代行者によるドアモード変更操作の実施は認めず、操作後に指差し、声を出して再確認するとともに、ブロックアウト前にドアモード変更を機長に報告することとしました。（ドアモードの変更忘れケース対応3月28日改定済）
	・	着陸時の引き起こし時の操作および機長が副操縦士に操縦を行わせる場合の注意事項を明確にしました。（テールスキッド接地ケース対応、3月30日社内通達済）
	・	誤った部品が使用されることを防止するため、適切な部品の使用を常にモニターできる新たなコンピューターシステムを平成17年度中に導入します。それまでの間、正しい部品が使用されていることを二重に確認することとしました。（ボーイング７４７型貨物機主脚部品等誤使用ケース対応、４月７日改定済）
	・	イレギュラー運航および落下物への対応を強化するため、原因、改修の要否、検査間隔の短縮、定期交換の必要性等の対策を積極的に検討し、立案した対策を迅速かつ確実に実施するための手順を定めました。（最近の一連のイレギュラー運航及び落下物ケース対応、４月13日制定済）


また、これら手順、マニュアルの変更等について、その遵守を徹底するため、運航乗務員に対して、手順の周知徹底を行ったほか、運航乗務員全員を対象とするグループ教育を4月末までに行います。また、指導層機長により運航乗務員全員を対象とした管制交信の実施状況の点検を9月末までに行います。　客室乗務員に対しては、上記手順の周知徹底を行うとともに、先任客室乗務員全員とそのクルーを対象とし、実運航において、ドア操作手順の適切な実施状況の点検を６月末までに行います。　各基地、各工場の整備士に対しては、上記手順の周知徹底を行うとともに、グループ責任者クラスの管理職による作業手順の適切な実施状況の点検をコンピューターシステム導入まで継続して行います。