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これまでのトラブルの概要とその安全対策

過去に発生した事例と、その後の対策をご説明します。

2018年度

航空事故

  • AL514便の揺れによる客室乗務員の負傷

航空事故

航空機の運航によって発生した人の死傷(重傷以上)、航空機の墜落、衝突または火災などの事態が該当し、国土交通省が認定します。

JAL514便の揺れによる客室乗務員の負傷

概要

2018年6月24日、JAL514便(新千歳空港発 東京国際空港行)が巡航中に突然の大きな揺れに遭遇した際に客室乗務員が転倒し、左足首を負傷しました。診断の結果、左足外果骨折が判明し、同日、国土交通省航空局より航空事故と認定されました。なお、お客さまにお怪我はございませんでした。

原因究明など

本件は、国土交通省運輸安全委員会による調査が行われ、2019年9月26日に事故調査報告書が公表されました。報告書には、「本事故は、同機がジェット気流の側縁を通過中、晴天乱気流に遭遇したため、機体が大きく動揺し、機体後方通路にいた客室乗務員が転倒して、重傷を負ったものと推定される。同機が晴天乱気流に遭遇したことについては、同機の飛行経路上に運航乗務員が飛行前に確認した予報よりも強まった鉛直方向のウインドシア域が存在したことによるものと考えられる。」 と述べられています。

対策

本事故発生後、当社では以下の対策を速やかに実施しました。

  • 「シートベルトサインの運用に関するガイドライン」を改定し、客室乗務員は揺れが大きく安全上問題があると判断した場合は運航乗務員へ報告し、シートベルトサインの点灯を要請すること、要請を受けた運航乗務員は直ちにシートベルトサインを点灯させることを明確化。
  • 客室乗務員に対し、以下の内容について再周知。
    • 飛行中は常に揺れる可能性があることを踏まえ、突然揺れた際には自身の安全を確保すること
    • 運航乗務員とサービス可能時間に対する共通認識を持ち、サービス内容が適切であるかを検討すること
    • 客室乗務員が負傷し業務不可となった場合には役割・担当ドアを再アサインすること、など
  • 客室乗務員の定期安全教育において、揺れに遭遇した場合の対処方法を実技訓練に追加。
    また、運航乗務員が気象の変化をより的確に把握できるよう、以下に取り組んでいます。
  • 運航乗務員が運航中の機内でiPadを用いて最新の気象情報を確認出来る仕組みの構築。2019年度内に一部機種において運用開始予定。
  • 飛行中の運航乗務員から逐次報告される揺れの情報を地上システムへ自動的に取り込み(2019年度内に実用化見込み)。取り込まれた揺れの情報は、飛行経路の最新の状況として、ブリーフィング時などに運航乗務員へ提供。

重大インシデント

  • JAL632便の離陸後の引き返し
  • RAC804便着陸滑走路への他機の進入

重大インシデント

航空事故には至らないものの、事故が発生するおそれがあったと認められるもので、滑走路からの逸脱、非常脱出、機内における火災・煙の発生および気圧の異常な低下、異常な気象状態との遭遇などの事態が該当し、国土交通省が認定します。

JAL632便の離陸後の引き返し

概要

2018年5月24日、JL632便(熊本空港発 東京国際空港行)が、離陸上昇中に左エンジンの不具合が発生したため、熊本空港に引き返しました。 また、熊本県上益城郡益城町にて、当該エンジンの部品の一部と見られる落下物が発見されました。
到着後の検査において、エンジン後方のタービン部などに損傷があることが確認されたことから、国土交通省航空局により、重大インシデントと認定されました。

原因究明など

本件は、国土交通省運輸安全委員会に原因究明などの調査が委ねられています。 当社は同調査機関の調査に全面的に協力して参ります。

RAC804便着陸滑走路への他機の進入

概要

2018年6月14日、RAC804便(宮古空港発 那覇空港行)が、管制官からの着陸許可を得て滑走路へ進入中に、他機が停止位置を超え滑走路に進入したため着陸許可が取り消される事例が発生いたしました。その後、RAC機は管制官からの指示に従って進入を続け、再度管制官より着陸許可を得て着陸しました。お客さまのお怪我はございませんでした。また、乗員にも怪我はございませんでした。
本事例は、「航空法施行規則第166条の4(重大インシデント)に掲げる事態」に該当するとして、国土交通省航空局により、重大インシデントと認定されました。

原因究明など

本件は、国土交通省運輸安全委員会による調査が行われ、2019年7月25日、航空重大インシデント調査報告書が公表されました。報告書には、「緊急発進中の航空自衛隊編隊機2機が、航空管制官の指示を思い違いをしたため、RAC機が着陸許可を得て着陸進入中の滑走路へ誤って進入したものと推定される。緊急発進中の編隊機が航空管制官の指示を思い違いしたことについては、一時的に那覇基地で勤務していた編隊長及び2番機機長がタイムプレッシャーの下で地上走行に多くの意識が向いていたこと、那覇空港の灯火設備等の環境に慣れていなかったこと並びに那覇基地の無線交信等の運用を十分習得していなかったことが関与したものと考えられる。」と述べられています。

安全上のトラブル

2006年10月1日付施行の法令(航空法第111条の4および航空法施行規則第221条の2第3号・第4号)に基づき、新たに国土交通省に報告することが義務付けられたもので、以下の事態が該当します。
このようなトラブルは、トラブルの要因が積み重なった場合には事故を誘発することにもなりかねないものですが、直ちに航空事故の発生につながるものではありません。

安全上のトラブルの分類と具体例

  • 被雷や鳥の衝突などによる航空機の損傷/システムの不具合 (例) エンジントラブル、通信・電気系統のトラブル
  • 非常時に作動する機器などの不具合 (例) 火災・煙の検知器の故障
  • 規定値を超えた運航 (例) 決められた限界速度を超過
  • 機器からの指示による急な操作など (例) TCAS(衝突防止警報装置)などの指示に基づく操作
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